Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – są przeciwciała, które wiążą się do zawartością jądra komórkowego. U zdrowych osób, układ odpornościowy wytwarza przeciwciała przeciwko obcym białkom (antygeny), ale nie przeciw ludzkim białkom (autoantygeny). U niektórych osób, przeciwciała przeciw strukturom własnego organizmu są produkowane.
Istnieje wiele podtypów przeciwciał przeciwjądrowych ANA takich jak:
Każdy z tych podtypów przeciwciał wiąże się z różnymi białkami lub kompleksami białkowymi w jądrze. Można je znaleźć w wielu różnych zaburzeniach, w tym w chorobach autoimmunologicznych, raku i infekcjach.
Przeciwciał ANA – są wykorzystanie w diagnostyce pewnych schorzeń autoimmunologicznych, w tym toczniu rumieniowatym układowym, zespole Sjogrena, twardzine skóry, mieszanej chorobie tkanki łącznej, zapaleniu wielomięśniowym, zapaleniu skórno-mięśniowym, autoimmunologicznym zapaleniu wątroby i toczniu polekowym.
Badanie wykrywa obecność autoprzeciwciał ANA w surowicy krwi. Badania służące do wykrywania i oznaczania ilościowego przeciwciała ANA są to immunofluorescencja pośrednia i test immunoenzymatyczny (ELISA).
W teście immunofluorescencji, bada się poziom autoprzeciwciał podany jako miana. Jest to najwyższe rozcieńczenie surowicy, przy którym przeciwciała są jeszcze wykrywane. Dodatnie miana autoprzeciwciał w rozcieńczeniu równym lub większym niż 1:160 są zwykle uważane za istotne klinicznie – mogą oznaczać chorobę.
Chociaż pozytywny wynik miana 1: 160 lub większego jest silnie związany z chorobami autoimmunologicznymi, miano takie występuje także u 5% zdrowych osobników. Badania przesiewowe autoprzeciwciał są użyteczne w diagnozowaniu zaburzeń autoimmunologicznych i monitorowania progresji choroby.
PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE (ANA, F-ANA).
Ten test jest prawdziwym Świętym Graalem w badaniach na wykrycie tocznia, ponieważ podczas badania testem immunofluorescencji (IFA) metodą laboratoryjną wykonywaną na komórkach Hep-2 (opisanych poniżej) rzadko pokazuje ujemny wynik u osób z toczniem. Ponieważ jest to tak ważny test w diagnozowaniu choroby będącej podmiotem niniejszego opracowania, opiszmy go w sposób bardziej szczegółowy niż inne.
Pozytywny wynik tego testu – u pacjenta jest jednym z podstawowych kryteriów klasyfikacyjnych obecności u chorego na toczeń według American College of Rheumatology. Jeśli wynik testu jest ujemny, diagnoza tocznia jest wątpliwa. Mimo, że ludzie, którzy mają różne problemy zdrowotne narządów wewnętrznych, dla diagnozy toczenia jest to wspólny wątek jednoczący prawie wszystkie z nich. Ludzie, którzy chorują na toczeń, rzadko mogą mieć ujemny wynik ANA, ponieważ mają oni zaburzony poziom innych przeciwciał (takich jak anty-ds DNA lub anty-SSA). Dotyczy to również pacjentów, którzy zachorowali na toczeń powodu genetycznego niedoboru stężenia dopełniacza.
Jądro komórkowe jest strukturą, będącej środkiem komórek organizmu. Występuje w membranie tłuszczowej i zawiera kod genetyczny DNA, jak również wiele innych cząsteczek odpowiedzialnych za przeprowadzanie bardzo ważnych funkcji komórkowych. Ludzie, którzy cierpią z powodu zachorowania na toczeń, wytwarzają przeciwciała, które mają rozmaite białka zlokalizowane w jądrze antygenów (w tym samo DNA).
Przeciwciała przeciwjądrowe – stanowią w rzeczywistości wiele różnych rodzajów przeciwciał, a nie tylko przeciwciało jednego typu. Obecność wielu z nich można oczywiście znaleźć także u osób, które nie mają tocznia (około 15% ludzi ma pozytywne wyniki dla ANA). Natomiast niektóre z omawianych przeciwciał są specyficzne dla określonych chorób (takich jak przeciwciała anty-Smitha i przeciwciała anty-rybosomu-P, będące charakterystycznymi dla tocznia) .
Ponadto, wiele innych zaburzeń, takich jak pozostałe choroby autoimmunizacyjne, choroby wątroby, różnego typu zakażenia i nowotwory, a także przyjmowanie pewnych leków mogą powodować pozytywne wyniki badań laboratoryjnych. Tak naprawdę większość ludzi, którzy mają dodatnie wyniki ANA, faktycznie nie wykazuje objawów toczenia.
Dlatego ten test (i jemu podobne) nie powinny być ostatecznymi i jedynymi testami potwierdzającymi obecność omawianego schorzenia. Kiedy ktoś uzyskał dodatni wynik ANA, istotne jest dla niego także przeprowadzenie innych testów, w tym tych pomiarów poziomów innych przeciwciał, które są bardziej specyficzne dla różnych chorób. To pozwoli określić, czy dana osoba ma toczeń, czy może inną chorobę, oraz czy leki, które przyjmuje, mogą mieć wpływ na korzystny wynik. Często jest też tak, że wynik ANA nie jest związany w ogóle z żadną chorobą
Istnieją zasadniczo dwa różne sposoby wykonywania testów na obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Pierwszy z nich jest wykonywany przez połączenie różnych technik i jest nazywany „testem immunologicznym fazy stałej”. Przeprowadza się go przy użyciu metody badawczej o nazwie test multipleks. Wiele laboratoriów i firm ubezpieczeniowych chętnie używa tych metod, ponieważ są one stosunkowo niedrogie (mogą być prowadzone na wielu próbkach krwi w tym samym czasie) i mniej czasochłonne.
Niestety szybkość wykonywania badania może też działać na jego niekorzyść: może się bowiem tak niefortunnie zdarzyć, że pojawi się przez to wiele wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Prawdziwie dodatni wynik testu przeciwciał przeciwjądrowych potwierdza wykonaniu testu metodą immunofluorescencji (IFA), omówionej poniżej.
Za jej pomocą można przedstawić do stu pięćdziesięciu różnych możliwych przeciwciał, podczas gdy testy multipleks wykrywają ich tylko osiem do dziesięciu. W rzeczywistości, aż do trzydzieści procent ludzi, którzy otrzymali negatywny wynik testu przy użyciu tej metody, choruje na toczeń. Sposobem na znalezienie tej metody w laboratorium jest poszukiwanie fraz „ANA-D”, „bezpośrednie badanie ANA”, „przeciwciała przeciwjądrowe bezpośrednie”.
Wynikiem badania jest prosta wartość liczbowa, niezawierająca przybliżeń, zawierająca za to krótką informację o wyniku próby: „negatywna”, „pozytywna” lub „niejednoznaczna”. American College of Rheumatology zaleca, aby lekarze starali się raczej nie wykonywać tego testu ze względu na jego niedokładność, a zwłaszcza ze względu na jego skłonność do braku rozpoznawania faktycznego tocznia i innych chorób reumatycznych. Jeśli czujesz, że możesz chorować na toczeń i przeszedłeś badania, które to potwierdzają, a wynik testu nadal jest ujemny, należy zwrócić się do lekarza, aby sprawdził jeszcze raz swoje laboratoria i zapytał konkretnie o badanie ANA, zamiast badania IFA.
Drugą metodą laboratoryjną do poszukiwania ANA jest test IFA (zwany testem immunofluorescencji). Jego wykonywanie jest złotym standardem w przeprowadzaniu badań przesiewowych pod kątem ewentualnej obecności tocznia. Jak już wspomniano, w komórkach organizmu można wykryć aż do stu pięćdziesięciu różnych przeciwciał skierowanych wobec antygenów białkowych. Spośród stosowanych obecnie metod laboratoryjnych do wykrywania tocznia, w tej metodzie testowania komórki Hep-2 i komórki ANA rzadko kiedy są ujemne.
Czym jednak są wspomniane komórki Hep-2? Skrót Hep-2 oznacza „ludzkie komórki nabłonkowe” i odnosi się do komórek, które po raz pierwszy udało się uzyskać z tkanek nabłonkowych krtani z 46-letniego mężczyzny, który miał raka gardła w 1946. Od 1946 roku są one namnażane i reprodukowane w sposób ciągły w hodowlach laboratoryjnych na całym świecie. Chociaż dla wspomnianego pacjenta bardzo niefortunnie było mieć nowotwór, zdecydowana większość ludzi, którzy mają tocznia na całym świecie, jest mu wdzięczna za pomoc, dzięki której dokonanie prawidłowego rozpoznania u nich tocznia stało się w ogóle możliwe.
Ten test przeprowadza się przy zastosowaniu surowicy od danej osoby (jasne ciałka krwi oddziela się od komórek krwi),zawierającej niektóre komórki Hep-2, obserwowane na szkiełku mikroskopowym. Jeśli przeciwciała monoklonalne są obecne we krwi człowieka, będą wiązać się z antygenami białkowymi na komórkach Hep-2.
Następnie technik laboratoryjny dodaje do otrzymanego preparatu płyn, zawierający specjalnie przygotowane przeciwciała, zwane immunoglobulinami. Każda immunoglobulina zawiera świecącą substancję chemiczną, która sprawia, że widoczny jest efekt fluorescencji pod pewnymi rodzajami świateł. Te immunoglobuliny wiążą się z końcami przeciwciał. Można zatem powiedzieć, że jeżeli istnieją przeciwciała pochodzące z krwi pacjenta, które wiążą się z antygenami jądra komórek Hep-2, to te świecące immunoglobuliny dołączą do tych przeciwciał. Gdy laborant ogląda komórki Hep-2 pod mikroskopem, widzi on żółto-zielony blask na powierzchni komórek – oznacza to, że wynik testu ANA jest pozytywny. Jeśli komórki nie świecą, rezultat badania ANA jest ujemny. Jednakże, nie ma więcej testów, które potwierdziłyby wynik omawianego badania, czyniąc go bardziej wiarygodnym.
Jeśli wynik testu ANA okaże się pozytywny, technik laboratoryjny będzie rozcieńczał preparat z surowicą pacjenta w takiej samej ilości innej substancji w celu przeprowadzenia wieloetapowej analizy. Test jest powtarzany przy użyciu za każdym razem bardziej rozwodnionego preparatu. Gdy pracownik laboratoryjny doda równoważną ilość roztworu w celu rozcieńczenia zgromadzonej surowicy, wynik mieszanki będzie przedstawiał się jako 1: 1.
Gdy laborant zmiesza jeszcze raz równe próbki roztworu rozcieńczającego, otrzyma się wynik w stosunku 1: 2 miano. Badanie powtarza się w ten sposób aż do momentu, gdy blask fluorescencyjny nie będzie już widoczny. Ostatni wynik, w którym laborant widzi poświatę fluorescencyjną, jest ostatecznym wynikiem badania. Im więcej rozcieńczeń, które mogą być wykonane (a zatem tym większa jest ich liczba mianowa), tym wyższe stężenie przeciwciał przeciwjądrowych obecnych w krwioobiegu człowieka.
Większość laboratoriów dokonuje nawet pomiarów w stosunku 1:40 (lub większym), by ostatecznie otrzymać dodatni wynik ANA. Im wyższe miano, tym większa szansa na powiązanie tego konkretnego wyniku ANA z konkretnymi chorobami, takimi jak na przykład toczeń. Przykładowo, osoba, która ma wynik ANA większy niż 1:1280, jest o wiele bardziej narażona na choroby autoimmunologiczne lub układowe choroby zapalne (takie, jak toczeń) niż osoba, która ma ANA w stosunku 1:160.
W tym miejscu należy wspomnieć, że jest jeszcze inna część testu. Świecące przeciwciała ANA mogą tworzyć różne wzory. Te wzory mogą dostarczyć wskazówek co do tego, jakie rodzaje przeciwciał mogą być przyczyną pozytywnego wyniku testu ANA. Z praktycznego punktu widzenia, zazwyczaj te wzory w jedynie niewielki sposób przyczyniają się do ostatecznego zdiagnozowania pacjenta, ale omawiamy je w tym miejscu, ponieważ często pojawiają się w wynikach laboratoryjnych.
Zdecydowanie dwa najczęstsze wzorce mają postać rozproszoną (zwaną także postacią jednorodną) i nakrapianą. Pojawiają się one pod mikroskopem w odpowiednim powiększeniu. Wzór rozproszony wygląda jak duże blaszki na tle fluorescencyjnej zieleni, natomiast wzór cętkowany składa się z wielu małych kropek. Są to najczęstsze wzorce obserwowane u ludzi, którzy nie mają tocznia. Te dwa wzory pojawiają się również dla autoprzeciwciał powszechnie obserwowanych w toczniu: w tym dla przeciwciał DNA i histonów (powodując rozproszone wzory) oraz dla przeciwciał Smitha, RNP, SSA i SSB (powodując nakrapiane wzory).
Ponieważ te dwa modele są najbardziej powszechne i są one dostrzegane zarówno u tych ludzi, którzy nie mają tocznia, jak i u tych, którzy na nie chorują, zaobserwowanie danego wzoru z reguły nie jest bardzo pomocne (chyba, że w mniejszości przypadków). Z kolei inny wzór, zwany ułożeniem jąderkowym, jest powszechnie obserwowany u pacjentów, którzy mają twardzinę rozproszoną (zwaną również twardziną układową).
Wzór centromeru jest spowodowany przeciwciałami centromerowymi, które są powszechnie odnotowywane w CREST (co oznacza schorzenie osadów wapnia, chorobę Raynauda, chorobę perystaltyki przełyku, sklerodaktylię i teleangiektazję). Można je wyraźnie dostrzec również u niektórych ludzi, którzy mają tocznia. Poza wymienionymi powyżej, istnieją również rzadsze i mniej przydatne w diagnozowaniu wzory. Z praktycznego punktu widzenia nie ma jednak takich wzorów, które byłyby jednoznacznie pomocne w wykrywaniu określonej choroby.
Gdy osoba, która ma toczeń, będzie miała dodatni wynik ANA, lekarz nie zawsze będzie sprawdzał poprawność pomiaru za pomocą ponownego testu. Poziom ANA nie jest wiarygodny dla wahań wynikających ze zmian w aktywności choroby, więc nie może być pomocny u pewnej liczny osób mającej toczeń.
Około dwudziestu procent pacjentów, którzy cierpią z powodu tocznia, rozwinie się negatywny obraz ANA w trakcie leczenia. Może to powodować potencjalne problemy dla pacjentów, którzy będą mieli nowe objawy choroby z powodu zmian immunologicznych lub z powodu przeniesienia się choroby do innego obszaru. Miałem kilku pacjentów z toczenim, którzy byli pod doskonałą kontrolą, ale kolejni reumatolodzy dostrzegali kolejne zmiany gdzie indziej. Kiedy ich przeciwciała były negatywne, lekarze zatrzymywali podawanie leków i mówili pacjentom, że nie mają już tocznia.
Niestety, we wszystkich tych przypadkach choroba rozgorzała na nowo, w tym u jednego pacjenta, który miał wylew i w jego wyniku rozwiniętą chorobę nerek. Dlatego ważne jest, aby pacjenci prowadzili sumienną dokumentację wstępnych wyników laboratoryjnych i notatek lekarskich, o których mowa w Rozdziale 1, tak, aby mogli oni przedstawić tę informację dla nowych lekarzy i móc dokładnie wiedzieć, co się z nimi dzieje.
Istnieje kilka dodatkowych ważnych punktów dotyczących testu ANA. Po pierwsze, wiele osób miało pozytywny wynik ANA, przy czym nie było to związane z ogóle z żadną chorobą, w tym z toczniem. Większość wyników badań pokazuje, że w przedziale od dziesięciu do dwudziestu procent wszystkich osób uważanych za zdrowe również znajdują się dodatnie przeciwciała przeciwjądrowe. Ponadto, jak opisano w punkcie 1, ANA może być dodatnia ze względu na wiele innych chorób, a nawet w wyniku zażywania określonych leków. Dlatego też zawsze wymagane jest przeprowadzenie dalszych badań u pacjenta, u którego pojawił się pozytywny wynik dla ANA, jeśli ta osoba jest podejrzana o ewentualne posiadanie tocznia.