Leczenia tocznia rumieniowatego układowego

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) – układowa zapalna choroba tkanki łącznej, głównie u kobiet i młodych kobiet rozwijająca się na tle genetycznie uwarunkowana procesami i wadą układu immunologicznego, powodującą niekontrolowane wytwarzanie przeciwciał przeciw własnym komórkom i ich składnikom. Program leczenia tocznia obejmuje.

1. Tryb życia
2. Dietę
3. Leczenie immunosupresyjne hormonalne.
4. Leczenie immunosupresyjne niehormonalne.
5. Immunoterapię.
6. Intensywną terapię.
7. Zastosowanie NLPZ.
8. Leczenie za pomocą leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych.
9. Leczenie zapalenia nerek w toczniu

1. Tryb życia

Tryb życia chorych z toczniem zależy od charakteru i stopnia aktywności choroby i nasilenia objawów systemowych. Leczenie ostrej fazy tocznia przeprowadza się w szpitalu  (zwłaszcza z rozwojem rozproszonego zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia wsierdzia, zapalenia nerek). W przypadku zajęcia mięśnia sercowego – zaleca się ścisłe leżenie, aż do osiągnięcia, poprawy parametrów hemodynamicznych i eliminacji niewydolności krążenia.

2. Dieta

Dieta pacjenta powinna zapewnić wystarczającą ilość witaminy C, witaminy z grupy B, nienasycone kwasy tłuszczowe. Wraz z rozwojem niewydolności krążenia i chorób nerek, trzeba ograniczyć spożycie soli i płynów.

Znajdź interesujący Cię temat dotyczący diety i leczenia tocznia -> tutaj

3. Leczenie hormonalnymi środkami immunosupresyjnymi.

Hormonalne środki immunosupresyjne – glikokortykosteroidy – są lekami pierwszego rzutu w SLE. Wiele badań wskazuje, że uzasadniona jest konieczność długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami, co pozwala na przedłużenie życia wielu pacjentów oraz znaczne poprawienie rokowania choroby – od beznadziejnego do całkiem zadowalającego. Należy pamiętać, że niewłaściwemu leczeniu lub przerwaniu przyjmowania glikokortykosteroidów towarzyszy ponowny rozwój choroby a następnie jeszcze bardziej ciężkie zaostrzenia.

Odpowiednie leczenie glikokortykosteroidami w dawce tłumiącej oraz długotrwałe stosowanie w dawkach podtrzymujących sprawia, że możliwe jest osiągnięcie długotrwałej remisji. Wszystko to dzięki specyficznemu działaniu glukokortykoidów ze względu na ich zdolność do supresji kompleksów immunologicznych oraz  stanów  zapalnych i zaburzeń autoimmunologicznych.

Bezwzględnymi wskazaniami do stosowania glikokortykosteroidów są stany ostre i formy podostre tocznia i zaostrzenia przewlekłego tocznia.

Ze wszystkich glukokortykoidów największą wartość ma prednizolon o wystarczająco wysokim efekcie terapeutycznym który powoduje stosunkowo mało poważnych i niekorzystnych efektów ubocznych w relacji z jego długotrwałym stosowaniem.

Lepiej tolerowanym od prednizolonu jest metilpred-prednizolon (urbazon). Jest to lek znacznie mniej powszechny niż inne glikokortykosteroidy, jednak czasami może powodować uszkodzenia przewodu pokarmowego (wrzody i nadżerki).

Dawka prednizolonu zależy od ciężkości i przebiegu tocznia.

Prednizolon hamujące rozwój tocznia już w dawkach 40-50 mg dziennie. Lek ten jest przewidziany także w ostrych i podostrych postaciach tocznia z zespół nerczycowym lub zajęciem rdzenia kręgowego lub mózgu – w dawce 60 mg dziennie lub więcej.

Dzienne dawki prednizonu ustalane są na podstawie nasilenia objawów klinicznych i laboratoryjnych (czas leczenia to zwykle nie mniej niż 3 miesiące, a w razie potrzeby – do 6 miesięcy lub dłużej).

W przypadku długotrwałego leczenia dużymi dawkami glikokortykosteroidów można stosować metody przemiennego przyjmowania leków.

Niezwykle ważny jest dobór dawki podtrzymującej prednizolonu, tj najmniejszej dawki, która utrzymuje kliniczną i laboratoryjną remisję. Prednizolonem w dawce podtrzymującej 5-10 mg dziennie, moce być stosowany przez lata. W celu zmniejszenia efektów ubocznych prednizonu (zespół Cushinga, zahamowanie czynności i zanik mięśni, nadciśnienie, hipokalemia, osteoporoza, choroby kory nadnerczy), w trakcie długotrwałego leczenia zaleca się podwojenie dawki podtrzymującej co drugi dzień.

Kryteriami skuteczności leczenia prednizonem są: zmniejszenie aktywności procesu patologicznego, wyeliminowanie lub znaczne zmniejszenie nasilenia objawów trzewnych, zwłaszcza w nerkach, stabilizacji postępu choroby.

Wielkość dawki podtrzymującej glikokortykoidów jest jednym z kryteriów klinicznych i laboratoryjnych głębokości remisji:

Im mniejsza dawka podtrzymująca, tym bardziej wiarygodna remisja. Wielkość dawki podtrzymującej w granicach 15-20 mg może wskazywać na aktywność procesu i konieczność zwiększenia dawki, a być może także na przydatność użycia leków z grupy cytostatyków.

Przyczyny nieskuteczności leczenie glikokortykosteroidami: odbieranie nieregularną, nieodpowiedniej dawki, opóźnienie leczenia, stopnia ciężkiego immunologicznymi narządów patologii.

W przypadku braku skuteczności bądź możliwości zastosowania prednizonu może być stosowany triamcynolon lub deksametazon.

4. Leczenie niehormonalne immunosupresyjne

Niehormonalne leki immunosupresyjne działają przeciwzapalne, mają możliwość stłumienia złożonych procesów immunologicznych.

Wskazania do stosowania cytostatyków:

– wysoka aktywność choroby i szybki przebieg;
– aktywny zespół nerczycowy i zespół nefrytyczny;
– uogólnione zapalenia naczyń (choroba płuc, ośrodkowego układu nerwowego, wrzodziejące zmiany skórne);
– niewystarczająca skuteczność leczenie glikokortykosteroidami;
– potrzeba szybkiej redukcji przytłaczającej dawki prednizolonu z powodu złej tolerancji i nasilenia działań niepożądanych (dojrzewania lub menopauzy, znacznego i szybkiego przyrostu masy ciała, ciężkiego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy sterydowej, psychozy, osteoporozy, jałowej martwicy kości) ;
– zmniejszenie potrzebnej dawki podtrzymującej prednizonu, jeśli przekracza 15-20 mg dziennie;
– uzależnienie od glikokortykosteroidów.

Najbardziej powszechnie stosowanym lekiem z tej grupy jest azatiopryna (azatiopryna) i cyklofosfamid w dawce 3,1 mg na 1 kg masy ciała, tj od 100 do 200 mg na dobę, w połączeniu z 30 mg prednizolonu.

Takie dawki podawane w ciągu 2-2,5 miesiąca (zwykle w szpitalu), a następnie przechodzi się na dawki podtrzymujące tj. 50-100 mg na dobę przez kilka miesięcy lub lat. W tym czasie z reguły możliwe jest zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów.

Kryteria skuteczności leczenia cytostatyki są:

– zanik lub zmniejszenie objawów klinicznych, głównie zapalenia nerek;
– zanik lub zmniejszenie uzależnienia od kortykosteroidów;
– trwałe obniżenie aktywności tocznia i braku dalszych nawrotów;
– zapobieganie postępującemu zapaleniu nerek.

Najbardziej skutecznym cytostatykiem w leczeniu SLE jest cyklofosfamid. Kiedy występuje wysoka aktywność procesu chorobowego wskazane jest, aby rozpocząć leczenie cyklofosfamidem, ale biorąc pod uwagę większość aktywność po 4-5 tygodniach chory powinien otrzymać azatioprynę lub leykeran.

W ostatnich latach stosuje się azatioprynę i cyklofosfamid + D (1 mg / kg) w połączeniu z małą dawką prednizolonu; azatiopryna oraz kombinację z cyklofosfamidem dożylnym (1000 mg / m2 powierzchni ciała, raz na 3 miesiące).

Leczenie skojarzone spowalnia progresję toczniową oraz zapalenie nerek.

5. Immunoterapia

Stosowanie monoklonalnych przeciwciał anty-CD4 w toczniu oraz toczniowym zapaleniu nerek w ilości 0,4 g / kg dziennie przez 5 dni dni.

6. Intensywna terapia

Poprzez intensywną terapie tocznia rozumie się: podanie dawek uderzeniowych metyloprednizolonu, połączonym z terapią cyklofosfamidem.

7. Zastosowanie NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) posiadają wyraźne działanie przeciwzapalne, umiarkowane działanie immunosupresyjne oraz stabilizujące błony lizosomalne.

NLPZ, które są przewidziane w podostrym etapie tocznia i przewlekłym toczniu, zwłaszcza w obecności zajęcia stawów. Leki te są stosowane w zwykłych dawkach terapeutycznych (jak reumatoidalne zapalenie stawów) aż do zaniku zapalenia stawów i normalizacji temperatury ciała.

8. Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe w leczeniu tocznia są stosowane w przypadku chorób nerek, wraz z naruszeniem ciągłości mikrokrążenia.

W leczeniu heparyną stosuje się – 10,000-20,000 jednostek dziennie (4 wstrzyknięcia pod skórę brzucha) przez kilka miesięcy.

Stosuje się także czynniki przeciwpłytkowe dzwonków w dawce dziennej w zakresie 150-200 mg w tym Trental – 400-600 mg przez kilka miesięcy.

9. Leczenie zapalenia nerek w toczniu

Toczeń bardzo często powoduje zapalenie nerek u pacjentów z toczniem, przez co toczeń może mieć ciężki przebieg.

Główne sposoby leczenia nerek w toczniu:

– glukokortykoidy podawanie w początkowej dziennej dawce 60-80 mg prednizolonu;
– terapia metyloprednizolem metodą impulsu;
– leczenie skojarzone glikokortykosteroidami z cytostatyków;
– stosowanie czynników przeciwpłytkowych i heparyny;
– plazmaferezy i hemosorbtion;