Okres ciąży i toczeń

W przypadku wszystkich kobiet, które mają toczeń, które zaszły w ciążę, należy bardzo sumiennie kontrolować, czy ich toczeń stanie się bardziej aktywny w czasie trwania ciąży. Jest to ważny problem z kilku powodów. Po pierwsze, nie jest niczym niezwykłym, że toczeń staje się bardziej aktywny w czasie ciąży. Dzieje się tak prawdopodobnie ze względu na zmiany hormonalne, które wtedy występują. Po drugie, jeśli toczeń staje się bardziej aktywny w czasie ciąży, to istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się również innych powikłań (takich, jak na przykład schorzenia nerek, drgawki, wysokie ciśnienie krwi lub możliwość poronienia).

Wielu chorych po 4 miesiącach w przebiegu tocznia notuje trwałą remisję po zastosowaniu protokołu DLS → czytaj więcej

Chociaż większość rozbłysków tocznia, które występują w czasie ciąży, jest łagodnych, to silne ataki choroby występują w dowolnym miejscu ciała w przypadku dziesięciu do dwudziestu dziewięciu procent wszystkich ciąż. Niektóre czynniki mają tendencję do przewidzenia ich u kobiety narażonej na największe ryzyko ich wystąpienia. Należą do nich te kobiety, których choroba toczniowa nie była dobrze kontrolowana w okresie sześciu miesięcy przed rozpoczęciem ciąży, oraz tych, które miały poważne choroby w przeszłości (zwłaszcza toczniowe zapalenia nerek). Na problemy z ciążą narażone są ponadto te kobiety, u których pojawiają się zaburzenia w zakresie przeciwciał dwuniciowego poziomu DNA, a także obniżenie się poziomów przeciwciał uzupełniających ( C3 i C4) w czasie ciąży. Wydaje się również, że afroamerykańskie kobiety mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia tocznia podczas ciąży.

U kobiety, które mają silny toczeń, występuje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich problemów podczas ciąży. Grupa ta obejmuje przede wszystkim te pacjentki, które mają aktywne zapalenie nerek, zapalenie mięśnia sercowego, toczeń lub nadciśnienie płucne. Te kobiety w szczególności potrzebują bardzo ścisłego monitorowania ich stanu przez reumatologa i położną, z powodu wysokiego ryzyka pojawienia się komplikacji podczas ciąży. Chociaż jest to bardzo rzadkie dla kobiety, która ma toczeń, by umarła w czasie ciąży, szanse są szczególnie zwiększone u tych pacjentek, które mają wymieniowe powyżej problemy.

Najnowsze badania dowodzą, iż L-formy bakterii są przyczyną choroby

U kobiet, które mają zwiększone ryzyko wystąpienia zaostrzenia tocznia podczas ciąży, zaleca się, by w okresie ciąży bardziej regularnie odwiedzały swojego reumatologa (co najmniej raz w miesiącu), w celu monitorowania możliwości groźnych powikłań tocznia. Ponadto, wszystkie ciąże u kobiet z toczniem są uważane za ciąże wysokiego ryzyka ze względu na możliwość progresu tocznia w okresie ciąży i zwiększone ryzyko wystąpienia problemów z rozwijającym się płodem. Z tego powodu należy poważnie rozważyć stałe konsultacje z położnikiem wysokiego ryzyka.

Jeśli toczeń pacjentki zaostrzy się w czasie ciąży, spowoduje to problemy nie tylko dla matki, ale także dla wzrastającego płodu. U kobiet, które mają toczeń, wzrastają szanse na pojawienie się innych powikłań w okresie ciąży, w tym stanu przedrzucawkowego, rzucawki, przedwczesnego porodu, domacicznego ograniczenia wzrostu (IUGR), a nawet poronienia. Stan przedrzucawkowy jest stanem, gdzie wysokie ciśnienie krwi i białko w moczu występuje u kobiet w ciąży. Choroba nazywa się stanem przedrzucawkowym, gdy drgawki (padaczka) występują również u kobiety, która ma stan przedrzucawkowy. Każdy z tych warunków zwiększa ryzyko problemów z opóźnieniami rozwojowymi płodu, w najgorszym przypadku prowadząc nawet do poronienia lub śmierci dziecka.

Oznacza to, że płód z syndromem IUGR jest w dolnej części dziesięciu procent prawidłowych wartości w porównaniu do innych płodów i dzieci znajdujących się w tym samym wieku ciążowym. Posiadanie IUGR zwiększa szanse na przedwczesny poród i związane z nim powikłania, zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Zwiększenie tego ryzyka powoduje silniejsza aktywność tocznia podczas ciąży, przebyte uprzednio toczniowe zapalenie nerek, posiadanie wysokiego ciśnienia krwi oraz pozytywne wskaźniki dla przeciwciał antyfosfolipidowych (zostanie to bardziej szczegółowo omówione w następnej części). Ponadto, to ryzyko wydają się zwiększać również czynniki takie jak: zwiększona ilość białka w moczu, niski poziom płytek krwi, przeciwciała anty-tarczycowe, autoimmunologiczne choroby tarczycy, niskie poziomy dopełniacza C3 i C4, wysokie poziomy przeciwciał dwuniciowego DNA, jak również pochodzenie afroamerykańskie.

Przeprowadzone do tej pory badania pokazują, że jeśli kobieta chorująca toczeń znajdzie się pod odpowiednią kontrolą na sześć miesięcy przed zajściem w ciążę, to szanse na udaną ciążę są u niej praktycznie normalne. Dlatego tak istotne jest, aby ćwiczyć dobre techniki antykoncepcyjne, odpowiednio zaplanować ciążę i podejmować się starań, aby nie zajść w ciążę, dopóki reumatolog nie powie, że jest to całkowicie bezpieczne. Ponadto, zapobieganie ciąży w okresie nasilenia objawów choroby toczniowej jest jednym z najważniejszych środków, jakie mogą zostać podjęte w celu posiadania udanej ciąży. Bardzo ważnym krokiem w tych staraniach jest przyjmowanie leków hydroksychlorochinowych (Plaquenil) przez cały okres ciąży. Wykazano, że hydroksychlorochina jest całkowicie bezpiecznai i należy ją stosować u pacjentek podczas ciąży. Zatrzymywanie podawania hydroksychlorochiny podczas ciąży zwiększa szanse na to, że toczeń stanie się aktywny w czasie ciąży.

Czynniki, które zwiększają ryzyko pojawienia się powikłań podczas ciąży w przebiegu tocznia:

– Toczeń nie jest poddawany odpowiedniej kontroli lekarskiej na sześć miesięcy przed poczęciem.

– Aktywność choroby toczniowej w czasie ciąży.

– Przypadki toczniowego zapalenia nerek, które pojawiły się w przeszłości.

– Pojawiające się kiedykolwiek w przeszłości poważne problemy związane z toczniem (takie, jak na przykład zapalenie mięśnia sercowego, toczeń ośrodkowego układu nerwowego lub nadciśnienie płucne).

– Wykryta w badaniach laboratoryjnych obecność białka w moczu, niskie poziomy C3 i C4 lub niska liczba płytek krwi.
Pozytywny wynik na obecność u pacjenta przeciwciał anty-ds DNA, przeciwciał anty-tarczycy, przeciwciał anty-SSA lub przeciwciał anty-SSB.

– Chorowanie na jakiekolwiek autoimmunologiczne choroby tarczycy.
Uzyskanie pozytywnych wyników testów krwi, które identyfikują obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (fałszywie pozytywne testy kiły, testy przeciwciał antykardiolipinowych, testy antykoagulantu tocznia, testy przeciwciał beta-2 glikoproteiny lub testy przeciwciał antyfosfolipifowych). Najważniejszą z tych przyczyn może być obecność antykoagulantu tocznia.

– Pochodzenie afroamerykańskie.

– Zatrzymanie przyjmowania leków na bazie hydroxychloroquine (Plaquenil).

Wiele leków nie powinno być stosowanych przez kobiety w okresie ciąży przez większość kobiet. To może być dość trudne dla kobiety, która ma toczeń, ponieważ może być jeszcze gorzej, gdy zatrzyma przyjmowanie swoich leków – wówczas może nastąpić uaktywnienie objawów SLA (co tym samym znacznie zwiększa szanse nieudanej ciąży). Istotne jest, by kobieta, która ma toczeń, niezwłocznie poinformowała o tym swojego reumatologa, kiedy tylko zajdzie w ciążę, tak aby można było rozpocząć podawanie jej odpowiednich instrukcji i leków. Natomiast ginekolog nie powinien nakazywać pacjentce zatrzymywania któregokolwiek z przyjmowanych przez nią leków toczeń (chyba, że omówi to z jej reumatologiem). Przyjmowanie hydroksychlorochiny (Plaquenil) jest zazwyczaj kontynuowane przez cały okres ciąży, ponieważ przyjmowanie tej substancji nie wiąże się z jakimikolwiek problemami płodu. Również przyjmowanie leków steroidowych, takich jak prednizon i metyloprednizolon, zazwyczaj jest u takiej osoby kontynuowane. Istnieje jednak niewielkie zwiększenie ryzyka pojawienia się u dziecka rozszczepu podniebienia, gdy sterydy używane są w ciągu pierwszych czternastu tygodni ciąży. Zwykłe prawdopodobieństwo pojawienia się u dziecka rozszczepu podniebienia wynosi około jeden przypadek na tysiąc urodzeń, ale kiedy sterydy stosowane są w ciąży, szanse te mogą wzrosnąć aż do jednego na trzysta urodzeń. Jednakże, w trakcie terapii bardzo ważnym jest, by przyjmowanie steroidów nie zostało zatrzymane zbyt nagle podczas ciąży, ponieważ może to spowodować problemy znacznego nasilenia tocznia, co jest o wiele gorsze niż potencjalne problemy rozwinięcia u płodu rozszczepu podniebienia. Zmniejszania dawki sterydów należy zawsze dokonywać bardzo powoli i pod ścisłym nadzorem reumatologa, aby upewnić się, że nie występują poważne efekty uboczne ze względu na radykalne obniżenie dawki steroidów zbyt szybko.

Innym powszechnie stosowanym lekiem na toczeń jest azatiopryna, której przyjmowanie może być kontynuowane w czasie całej ciąży. Jednakże inne leki, takie jak metotreksat, leflunomid (Arava) lub mykofenolan (CellCept Myfortic), nie powinny być przyjmowane w czasie ciąży, ponieważ mogą one potencjalnie powodować poronienia lub powstanie wad wrodzonych u płodu. W czasie ciąży nie należy także stosować bardzo silnego leku immunosupresyjnego, jakim jest cyklofosfamid, ponieważ jego przyjmowanie jest związane ze zwiększeniem prawdopodobieństwa pojawienia się wad wrodzonych. Czasami kobieta, która ma poważny przebieg tocznia, musi jednak przyjmować silne leki, takie jak cyklofosfamid.

Odnotowano przypadki zgłaszane przez kobiety korzystające z terapii cyklofosfamidem w ciągu ostatnich trzech miesięcy ciąży (III trymestr), u których nie pojawiły się żadnych problemy związane z przyjmowaniem wymienionego preparatu. Trzeci trymestr ciąży jest bowiem okresem, kiedy większość narządów płodu osiągnęła już decydującą fazę rozwoju. Jednak cyklofosfamid może być używany wyłącznie wówczas, gdy nasilenie tocznia jest szczególnie poważne i zagrażające życiu koiety. W tych przypadkach, szanse na posiadanie dobrych wyników ciąży (czyli urodzenia zdrowego dziecka) są znacznie niższe, czy wtedy, gdy cyklofosfamid nie był używany.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są również zwykle bezpieczne w czasie ciąży w czasie pierwszych dwóch trymestru ciąży. Są to leki, takie jak ibuprofen (Motrin) i naproksen (Naprosyn), które są często stosowane w leczeniu bólu stawów i bólów głowy. Jednakże, ważne jest, aby były one zatrzymane w trzecim trymestrze ciąży, ponieważ mogą one spowodować szczególny problem z naczyniami krwionośnymi płodu, zwany schorzeniem przewodu tętniczego, gdyby były one przyjmowane w dalszym ciągu. Przewód tętniczy jest naczyniem krwionośny, który łączy się tętnicę płucną bezpośrednio do dużej aorty. To naczynie krwionośne bezpośrednio odwraca obieg krwi po prawej stronie serca płodu do dużej aorty, gdzie może ona przejść do reszty ciała płodu. W ten sposób omija płuca płodu, które w tej chwili nie są potrzebne do natleniania krwi (krew matki dostarcza bowiem wszystkich niezbędnych substancji do płodu, a także usuwa dwutlenek węgla wydalany przez płód). Wkrótce po urodzeniu, wspomniane naczynie krwionośne zamyka się, co pozwala krwi noworodka z prawej strony serca dostawać się bezpośrednio do płuc, gdzie może ona być właściwie natleniona. Jednakże, jeśli przed urodzeniem dziecka przyjmowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, mogą one sprawić, że naczynie krwionośne zamknie się – powodując tym samym, że krew dziecka ominie płuca i nie zostanie odpowiednio natleniona. Przetrwały przewód tętniczy naczynia krwionośnego oznacza zatem, że wspomniane naczynie krwionośne wciąż pozostaje otwarte lub patentu. Dlatego stan ten jest nazywany przetrwałym przewodem tętniczym. Wszystkie normalne porody i zdecydowana większość przedwczesnych występuje w trzecim trymestrze ciąży, dlatego też w tym czasie nie powinny być przyjmowane żadne niesteroidowe leki przeciwzapalne, aby zapobiec pojawieniu się opisywanej porodów powyżej sytuacji.

Wykonane stosunkowo niedawno badania wykazały, że również u kobiet, które biorą NLPZ, w pierwszym trymestrze ciąży, może zwiększać się szansa, że u ich dziecka rozwinie się pewien rodzaj problemu sercowego, zwany ubytkiem przegrody międzykomorowej serca. Wcześniej uważano, że przyjmowanie niesteroidowych środków przeciwzapalnych jest dopuszczalne u kobiet w ciąży w pierwszym trymestrze. Jednakże może się to zmienić, gdy dodatkowe badania potwierdzą opisane powyżej ustalenia.

Ciekawym zjawiskiem, które może wystąpić w czasie ciąży, jest to, że niektóre kobiety rzeczywiście mają zmniejszoną aktywność tocznia podczas ciąży. Może być to związane z faktem, że płód i łożysko faktycznie wytwarzają podczas ciąży steroidy, takie jak kortyzon i progesteron. Te substancje mogą z kolei łatwo wejść do krwiobiegu matki i przyczynić się do zmniejszenia aktywności tocznia, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

1. Podczas, gdy większość nawrotów tocznia w czasie ciąży jest łagodna, między dziesięć a dwadzieścia dziewięć procent kobiet będzie miało poważne problemy zdrowotne.

2. Nasilenie objawów tocznia podczas ciąży zwiększa ryzyko powstania groźnych powikłań ciąży, takich jak stan przedrzucawkowy, rzucawka i poronienia.

3. Czynniki największego ryzyka to albo ostry epizod tocznia w czasie ciąży, albo pojawienie się powikłań, takich jak stan przedrzucawkowy, rzucawka, przedwczesny poród lub poronienia. Czynniki te są najgroźniejsze, gdy zdarzają się w terminie sześciu miesięcy przed zajściem w ciążę. Dodatkowymi czynnikami ryzyka jest bycie Afroamerykaninem, przebycie w przeszłości tocznia nerek, wysokie ciśnienie krwi, choroby mięśnia sercowego lub nadciśnienie płucne, ciężkie epizody tocznia, pozytywne wyniki dla obecności przeciwciał antyfosfolipidowych, niski poziom C3 lub C4, niska liczba płytek krwi oraz wysoki poziom anty-ds DNA.

4. Wszystkie kobiety, które mają którykolwiek z tych czynników ryzyka, powinny rozważyć comiesięczne konsultacje ze swoim reumatologiem w całym okresie ciąży.

5. Wszystkie ciąże u kobiet z toczniem są uważane za ciąże wysokiego ryzyka. Kobiety w ciąży, które mają toczeń, powinny rozważyć konsultowanie się z położnikiem, który specjalizuje się w ciążach wysokiego ryzyka.

6. Kobiety, które w czasie ciąży biorą hydroksychlorochinę (Plaquenil), mają większe szanse na prawidłowy przebieg ciąży.

7. Sterydy i azatiopryna (Imuran) zasadniczo mogą być również przyjmowane w czasie ciąży, aby pomóc sterować aktywnością tocznia.

8. W czasie ciąży nie powinny być przyjmowane metotreksat, leflunomid (Arava) i mykofenolan (CellCept i Myfortic). Cyklofosfamid można przyjmować w trzecim trymestrze ciąży wyłącznie w ciężkich przypadkach tocznia, ale istnieje duże ryzyko poronienia, prawdopodobnie związane z nasileniem u kobiety objawów tocznia.

9. Niesteroidowe leki przeciwzapalne ogólnie mogą być wykorzystany podczas pierwszych dwóch trymestrów ciąży, ale ich podawanie powinno zostać zatrzymane w trzecim trymestrze, aby zapobiec rozwojowi przetrwałego przewodu tętniczego płodu.